| 氏名 | 1 男 2 女 |
生年月日 |
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| 死亡したとき | 平成 年 月 日 午前・午後 時 分 | |||||
| 死亡したところ 及びその種別 |
死亡したところの種別 | 1病院 2診療所 3老人保健施設 4助産所 5老人ホーム 6自宅 7その他 | ||
| 死亡したところ | ||||
| 施設の名称 | ||||
| 死亡の原因 | I | (ア)直接死因 | 発病(発症) 又は受傷か ら死亡まで の期間 | ||||||
| (イ)(ア)の原因 | |||||||||
| (ウ)(イ)の原因 | |||||||||
| (エ)(ウ)の原因 | |||||||||
| II | 直接には死因に関 係しないがI欄の 傷害経過に必要を 及ぼした傷害者等 | ||||||||
| 手 術 | 1無 2有｛部位及び主要所見｝ | 手術年月日 |
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| 解 剖 | 1無 2有｛主要所見｝ | ||||||||
| 死因の種類 |
1 病死および自然死
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| 外因死の 追加事項 |
障害が発生 したとき |
| 障害が 発生し たとこ ろ | |||
| 障害が発生 ところの種類 | 1病院 2診療所 3老人保健施設 4助産所 5老人ホーム 6自宅 7その他 () | |||||
| 手段及び状況 | ||||||
| 生後１年未満 で病死した場 合の追加事項 |
| 妊娠週数 満 週 | ||||
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前回までの妊娠の結果 出生児 人 死産児 胎 (妊娠満22週以降に限る) |
| その他特に付言すべきことがら | ||
| 上記の通り
診断(検案)する 診断(検案)年月日 平成 年 月 日
本診断書(検案書)発行年月日 平成 年 月 日
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