Web死亡診断書（死体検案書）自由作成モード

作成する書類の種類：死亡診断書 死体検案書
氏名
男 女
生年月日
明治 大正 昭和 平成 年月日
生まれてから30日以内に死亡したとき記入
午前 午後 時分
死亡したとき
年月日 午前 午後 時分

死亡したところの種別：
死亡したところ：
施設の名称：

死亡までの期間
直接死因
上記の原因
上記の原因
上記の原因
死因に影響を
与えた傷病名

手術：有 無 部位及び主要所見：
手術年月日： 昭和 平成 年 月 日
解剖： 有 無
解剖所見：
死因の種類：

外因死の追加事項

障害が発生したとき： 昭和 平成 年 月 日
午前 午後 時 分
障害が発生ところの種類：
障害発生場所の種類その他とき記載：
障害発生場所：
障害発生手段及び状況：

生後１年未満で病死した場合の追加事項

出生体重：
単胎 多胎 子中第 子
妊娠週数妊娠週数：満週
妊娠・分娩時における母体の病態又は異状：
有の場合：

母の生年月日： 昭和 平成 年 月 日
前回までの妊娠の結果： 出生児人 死産児胎
その他特に付言すべきことがら：
診断(検案)年月日： 年 月 日
本診断書(検案書)発行年月日： 年 月 日
所在地又は医師の住所：
医師氏名：