Web死亡診断書（死体検案書）

~~死亡診断書~~（死体検案書）この死亡診断書(死体検案書)は、我が国の死亡統計作成の資料としても用いられます。楷書で、できるだけくわしく書いてください。

氏名

＊＊＊＊

1 男
2 女

生年月日

明治昭和
大正平成
生まれてから30日以内に死亡したときに
は生まれた時刻も書いてください

　 35 年　 3 月　 22 日

午前・午後　時　 15 分

死亡したとき

平成　 13 年　 5 月　 6 日　午前・午後　 11 時　頃分

死亡したところ及びその種別	死亡したところの種別	1病院 2診療所 3老人保健施設 4助産所 5老人ホーム 6自宅 7その他
	死亡したところ	福島県郡山市中央
	施設の名称

死亡の原因

(ア)直接死因

焼死

発病(発症)
又は受傷か
ら死亡まで
の期間

短時間

(イ)(ア)の原因

(ウ)(イ)の原因

(エ)(ウ)の原因

直接には死因に関
係しないがI欄の
傷害経過に必要を
及ぼした傷害者等

手
術

1無 2有｛^{部位及び主要所見}｝

手術年月日

平成
昭和

　年　月　日

解
剖

1無 2有｛^主要所見３～４度熱傷、気道２度熱傷｝

死因の種類

外因死	不慮の外因死2 交通事故　3 転倒・転落　4 溺水　5 煙、火災および火焔による、傷害 6 窒息　7 中毒　8 その他
	その他および不詳の外因死9 自殺　10 他殺　11 その他及び不詳の外因

12 不詳の死

外因死の
追加事項

障害が発生
したとき

平成
昭和

　 14 年　 5 月　 6 日　午前・午後　 11 時　頃分

障害が
発生し
たとこ
ろ

福島県郡山市・・・

障害が発生
ところの種類

1病院 2診療所 3老人保健施設 4助産所 5老人ホーム 6自宅 7その他 ()

^{手段及び状況}
住居火災による

生後１年未満
で病死した場
合の追加事項

^出生体重_グラム

単胎・多胎の別
1 単胎 2 多胎(　子中第　子)

妊娠週数
満　週

妊娠・分娩時における母体の病態又は異状
1無 2有 3不詳

母の生年月日

昭和平成	年　月　日

前回までの妊娠の結果
出生児　人
死産児　胎
(妊娠満22週以降に限る)

その他特に付言すべきことがら

上記の通り診断(検案)する

診断(検案)年月日　平成　 14 年　 5 月　 5 日
~~本診断書~~(検案書)発行年月日　平成　 14 年　 5 月　 5 日

病院、診療所若しくは老人
保健施設等の名称及び所在
地又は医師の住所

　どこか

(氏名)　　　医師　ないしょ