死亡診断書（死体検案書）
この死亡診断書(死体検案書)は、我が国の死亡統計作成の資料としても用いられます。楷書で、できるだけくわしく書いてください。
氏名＊＊＊＊ 1 男
2 女		 生年月日
明治 昭和
大正 平成
生まれてから30日以内に死亡したときに
は生まれた時刻も書いてください		　 45 年　 3 月　 22 日

午前・午後　 時　 15 分
死亡したとき平成　 14 年　 5 月　 6 日　 午前・午後　 3 時　 3 分
死亡したところ
及びその種別		 死亡したところの種別 1病院 2診療所 3老人保健施設 4助産所 5老人ホーム 6自宅 7その他
死亡したところ北海道＊＊市中央
施設の名称中央病院
死亡の原因I(ア)直接死因急性アルコール中毒発病(発症)
又は受傷か
ら死亡まで
の期間		短時間
(イ)(ア)の原因
(ウ)(イ)の原因
(エ)(ウ)の原因
II直接には死因に関
係しないがI欄の
傷害経過に必要を
及ぼした傷害者等
手
術		 1無 2有｛部位及び主要所見｝手術年月日
平成
昭和		　 年　 月　 日
解
剖		 1無 2有｛主要所見｝
死因の種類
外因死不慮の外因死2 交通事故　3 転倒・転落　4 溺水　5 煙、火災および火焔による、傷害
6 窒息　7 中毒　8 その他
その他および不詳の外因死9 自殺　10 他殺　11 その他及び不詳の外因
12 不詳の死
外因死の
追加事項		 障害が発生
したとき
平成
昭和		　 14 年　 5 月　 6 日　午前・午後　 3 時　 頃 分
障害が
発生し
たとこ
ろ
障害が発生
ところの種類		 1病院 2診療所 3老人保健施設 4助産所 5老人ホーム 6自宅 7その他 ()
手段及び状況
北海道＊＊＊
生後１年未満
で病死した場
合の追加事項
出生体重グラム単胎・多胎の別
1 単胎 2 多胎(　 子中第　 子)
妊娠週数
満　 週
妊娠・分娩時における母体の病態又は異状
1無 2有 3不詳		母の生年月日
昭和
平成		　 年　 月　 日
 前回までの妊娠の結果
出生児　 人
死産児　 胎
(妊娠満22週以降に限る)
その他特に付言すべきことがら
アルコール血中濃度5.3mg/ml
上記の通り 診断(検案)する
診断(検案)年月日　平成　 14 年　 5 月　 5 日
本診断書(検案書)発行年月日　平成　 14 年　 5 月　 5 日
病院、診療所若しくは老人
保健施設等の名称及び所在
地又は医師の住所
 　 どこか
(氏名)　　　医師　 ないしょ